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肺栓塞的发病及死亡的相关因素的回顾性分析——肺栓塞的辅助检查及临床预测评分
来源:专业代笔网 | 作者:nh3513 | 发布时间:2018-09-15 | 469 次浏览 | 分享到:
入院后对患者进行系统性的检查,行血常规、测定D-二聚体(D-dimer,DD),胸前12导联心电图、心脏彩色超声、双下肢深静脉超声、肺动脉 CT 造影 (CTPA) 等。PE的症状、临床表现和常规检查缺乏敏感性和特异性,但综合临床判断和预测评分两方面可帮助我们区分PE的疑似患者,并在行特殊检查前初步评估PE的可能性,这样可以提高PE的确诊率。
  2.肺栓塞的辅助检查及临床预测评分
  入院后对患者进行系统性的检查,行血常规、测定D-二聚体(D-dimer,DD),胸前12导联心电图、心脏彩色超声、双下肢深静脉超声、肺动脉 CT 造影 (CTPA) 等。PE的症状、临床表现和常规检查缺乏敏感性和特异性,但综合临床判断和预测评分两方面可帮助我们区分PE的疑似患者,并在行特殊检查前初步评估PE的可能性,这样可以提高PE的确诊率。根据2014年ESC的肺栓塞诊疗指南,以Wells评分法、Geneva评分法为预测方式,来对本次研究中的患者进行评估。其中用Wells评分的临床可能性评估显示,Wells评分属中高度可能性的预测为100% ;而采用修正的Geneva量表分析中、高度可能性者占74.6%,并未达到100%。Wells量表中有一项“未发现有比PE更具可能性的诊断”的评估,这一评估项目受主观因素的影响较大,且分值为3分。多数患者入院均由急诊科先进行首诊,急救科医师由于在临床工作中积累了较多的临床经验,对不明原因的呼吸困难及胸闷、胸痛的患者比普通心内科医师及呼吸内科医师警惕性较高,故此项目在Wells评分预测中得分率较高,且急诊科医师一旦发现患者的临床表现不能简单用呼吸或者心血管疾病解释时,会进一步考虑其他原因引起的呼吸困难或胸闷、胸痛,这时考虑PTE诊断的可能就大大增加。Geneva评分来源于急诊科患者的资料,完全为客观指标,但其计算需要呼吸空气时的动脉血气分析结果,约15%的患者因为无此项指标而不能分析。Le Gal等通过对3个中心急症患者的研究,制定出修正的Geneva评分系统,增加了恶性肿瘤,单侧下肢水肿和疼痛、浅静脉炎和咯血等变量,删除了血气分析和胸片相关变量,将心率进一步细化区别得分。Wells评分法可增加抗凝治疗比例,而早期抗凝治疗可以降低PE患者病死率。急诊医师对不典型症状PE患者的早期诊断,而应用Wells评分简单便捷,有利于早期筛查、早期治疗,降低漏诊和误诊率,对高度危险PE患者应用,
  Wells评分更能降低PE病死率。
  肺栓塞临床预测评分
  Wells评分法原始分简化分
  既往PE或DVT病史1.51
  心率≥100次/分1.51
  过去4周内有手术或制动史1.5
  1
  咯血11
  癌症活动期11
  DVT临床表现31
  其他鉴别诊断的可能性低于PE31
  三级评分
  低可能性0-1N/A
  中度可能性2-6N/A
  高度可能性≥7N/A
  二级评分
  不可能肺栓塞0-40-1
  可能肺栓塞≥5≥2
  肺栓塞临床预测评分
  Geneva评分法原始分简化分
  既往PE或DVT病史31
  心率:75-94次/分31
  心率:≥95次/分52
  过去一个月内手术或骨折21
  咯血21
  癌症活动期21
  单侧下肢痛31
  下肢深静脉触痛和单侧下肢水肿41
  年龄>65岁11
  三级评分
  低可能性0-30-1
  中度可能性4-102-4
  高度可能性≥11≥5
  二级评分
  不可能肺栓塞0-50-2
  可能肺栓塞≥6≥3
  在临床预测评分的基础之上,通过及时的检查来进一步确认患者PE的诊断,目前临床相对统一的检查流程将伴低血压和休克的疑似PE病例与不伴低血压和休克的疑似PE病例进行了区分,针对伴低血压和休克的疑似病例首先评估是否可立即行肺动脉造影检查,如果能则通过肺动脉造影检查结果来判断是否为阳性来获取确诊结果,如果不能立即进行肺动脉造影则可先行超声心动图,如若符合右室超负荷表现,则在等待其他检查进行的阶段就可进行抗凝治疗;对于不伴有低血压和休克的怀疑病例中临床低/中度可能或PE不可能的部分直接进行D二聚体的检查,如若阳性者则进一步行肺动脉造影检查,若肺动脉造影检查明确为阴性者则进行其他疾病的筛查诊断,若为阳性者则进行相应的针对性治疗。若患者整体体征稳定,则可进行系统化的筛查。
  2.1 心电图和超声心动图检查
  超声诊断目前在肺栓塞的诊断价值中较高,在结合临床表现的基础上,逐条对照超声在肺栓塞的表现,如若可在肺动脉内或右心内观察到血栓回声等相应的直接征象,能很好的诊断肺梗塞并使患者及时得到处理,但目前的数据结果显示获取到直接征象的比例较低,大部分只能获取到右室扩大、肺动脉高压等一系列的间接征象,但对已有心肺疾病患者而言,需要综合其他检查来进一步确认。另外有临床症状的患者多数伴有肺动脉压力升高,尤其是较大面积的肺栓塞,可导致明显的血流动力学障碍,引起不同程度的三尖瓣返流。本次研究中的158例患者超声心动图检查均使用HP SONOS 5500型彩色超声诊断仪,融合频率2—4 MHz。从左室长轴、大动脉短轴、心尖四腔及胸骨上窝等切面观察右房室、肺动脉结构及三尖瓣(tricuspid valve,TV)血流频谱,根据右房室内径、三尖瓣返流量、三尖瓣返流速度及其峰值跨瓣压差评估肺动脉收缩压。结果显示:右房、右室心脏扩大者29例,肺动脉高压38例;三尖瓣返流2例;双房增大17例,左室舒张减退54例。另有心电图结果显示:房颤26例。
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